不当理赔让保险公司“心痛”

“理赔”关犹如水坝的闸口，是保险公司现金流出的主要通道，我国保险业处于走向成熟的过渡阶段，不正当理赔现象时有发生，如虚假理赔、盲目理赔、通融赔付和以赔揽保、以赔谋私等，还有来自于外部的保险欺诈也导致了不正当理赔的孳生。总结现已存在的不正当理赔行为通常包括：在理赔时对相关事实或保单在承包范围方面的条款进行了不实告知；对保险单下发生的索赔不予理会或者没有及时地做出反应；向被保险人赔付的金额实质性地低于被保险人通过法律行为能够得到的最终赔偿金额，从而迫使被保险人提起法律诉讼以便得到应得的损害赔偿金；没有在所有可用信息的基础上进行合理的调查就拒绝赔付；利用职务之便为招揽客户增大理赔额等等。

　　有果必有因。理赔工作主要靠理赔人员来完成，作为保险公司的理赔人员理应追求公司利益的最大化，然而遗憾的是现实中大多数人追求的是自身利益的最大化。从理论上讲，理赔人员实际中更接近于“经济人”假定。理赔人作为一个理性的经济人，为追求自身利益最大化，很可能会利用手中的权利谋取私利，甚至会不惜以牺牲公司的利益来换取个人的私利。产生这种道德风险的原因在于双方的信息不对称性，即理赔人员了解保险公司的监督机制，而保险公司不可能了解每一个理赔人员的个人素质及工作努力程度，也无法了解理赔人员在处理赔案过程中的每一个细节。加之，索赔人为了骗取或得到更多的赔款，也可能采取各种手段拉拢或利诱理赔人员造成不正当理赔现象发生。另外，保险公司理赔人员之间还存在“学习效应”。同样是一个公司的理赔人员，如果有一部分因违规得到各种“租金”，而公司对违规行为又监督不力、处罚不严，其它人员便会纷纷效仿，这就是所谓的“学习效应”。

　　从法律角度讲，我国保险法第24、25、26条对保险公司理赔人员的行为进行了规范，要求其收到赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人，该赔的就赔，不该赔的要发出拒赔通知书。并在法律责任章规定“保险公司及其工作人员故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，骗取保险金，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”新《刑法》也对保险公司工作人员的违规行为作出了相应的规定，在此不做详述。

　　从今年12月11日起，北京保险业将结束过渡期，允许外资进入，对外实行开放。当五年保护期届满即2006年底时，中国保险市场将全面放开，应对合资、外资公司的激烈竞争及“严承保———松理赔”管理模式，中资保险公司需循序渐进地调整管理方式，第一步是要把好理赔关，随后在承保环节上下功夫，提高保户的质量。在控制和降低风险的基础上逐步放开理赔，再效仿国外公司“可赔可不赔的，都赔”的策略来树立和提高公司“宽宏大量”的良好形象。(江群全景网）