这两笔保险赔偿款应不应得

  保险是理财的重要方式,很多人盘算着该如何从投资、保障等方面购买保险,很精细地组合险种,却忽略了万一真的出了事该怎么办?如何才能得到合理的理赔。

　　王某是某中学初二学生,投保了意外伤害医疗保险,保险金额1万元。3月份,在放学途中被钱某驾驶的汽车撞倒,小腿骨折,共花去医疗费用5000余元。经交警部门认定,钱某在这次事故中负全部责任。钱某赔偿了王某的各项医疗、护理等费用,然后拿着单据到投保机动车辆险第三者责任险的保险公司理赔。王某出院后,又持意外伤害险保险合同向保险公司索赔。保险公司作出了拒赔的决定,理由是王某的损失已由第三者给予赔偿,而且王某不能提供医疗费原始发票。王某不服,向法院提起诉讼。法院审理认为,被保险人与保险公司之间因签订意外伤害医疗保险而形成保险合同关系,被保险人与钱某因交通事故而形成人身损害赔偿法律关系,两者属不同的法律关系。据此,法院一审判决保险公司支付王某医疗费用5000余元。

　　在此理赔案提起诉讼之前,保险公司对类似的事故基本上予以拒赔,被保险人也大多接受。这并不意味保险公司存有欺诈行为,而是对《保险法》相关条款以及保险行为的理解不同。保险公司对于这类赔案的解释是,尽管医疗费用保险属于人身保险,但在该险种中,保险人所补偿的并不是被保险人的生命或身体,而是其因保险事故所遭受的经济损失,这种经济损失适用补偿原则。所谓补偿原则是指当被保险人发生损失时,通过保险人的补偿使被保险人的经济利益恢复到原来水平,被保险人不能因损失而得到额外收益。

　　本赔案的特殊之处在于牵涉到两个保险,一个是车险的第三者责任险,另一个就是意外伤害医疗保险,因此出现了保险竞合。保险竞合是指同一保险事故发生导致同一保险标的受损时,两个或两个以上的保险人对此均负保险责任的情形。法院判决主要依据的是民事诉讼中的权利义务关系,这两起赔案显然不属于同一权利义务关系,王某从钱某那里得到的赔偿是因为侵权产生的,而向保险公司提起的索赔依据的是双方的合同约定,所以保险公司应该予以赔付。

　　对于类似事故,可以依据《保险法》得出同样的结论。《保险法》第68条明确规定:"人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。"其中"但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿"是修改后的《保险法》特别增加的,明确规定了人身保险不适用代位追偿。

　　根据此规定,被保险人完全可以获得双重赔偿。具体手续是在出险后,先到保险公司理赔,然后再向肇事一方进行理赔,这样,保险公司就无法以补偿原则为由进行拒赔。同样的赔案,因为索赔顺序不同会得到不同的结果,这显然有违法律的公平、公正原则。索赔的先后不应影响索赔数额,因此,被保险人从第三方获得赔偿后,并不影响其再根据人身保险合同向保险公司提出索赔。即使被保险人最后得到的赔偿大于其支出的医疗费用,也不能认为是不当得利。

　　需要特别提醒的是,如果被保险人提供不出原始医疗费用单据,保险公司完全可以单证不全为由拒赔。医疗费用原始单据只有一份,被保险人会因无法提供给一方必要的单据而丧失索赔的机会。因此,在签署保险合同时,可以特别约定采用复印件加盖医院印章或者由相关部门出具证明的方法来替代原始单据,这样就不会因为单据问题被拒赔了。(鲁东/上海证券报)